lNS 最新指南阐释 ：CVC 堵塞后 拔还是不拔？

支架漏出是指血道口置支架部分或完全顾虑，再加凝胶或药液的输注受阻或受限。支架漏出是长期一并支架最常见的非感染性并发症。遇到支架漏出怎么办？结合案例，一起努力学习同类型的 INS 概要推荐的中所心肺部移动型式扬声器（CVAD）顾虑的干预安全措施。

案例分享

华某，男性，60 岁，肺癌多发转移。2016 年 12 月 9 日上午，责任护士告诉他他病人的颈内静脉一并管一定会滴了，抽吸无回老家血，推注有顾虑，不太显然用甘油安平去冲管过了，毫无作用。一旁的罹难者告诉他我：「昨天滴得还很快，今天怎么就一定会滴了呢？」

经审计支架一并时间是 11 月 23 日，不太显然一并了 16 天。发送给支架固定不能缺陷，12 月 7 日才才刚换过敷贴。见图 1。发送给处方：12 月 5 日开始用 20% 甘露醇 125 ml q12 h；12 月 6 日结构设计脂肪乳口服（20%）250 ml qd。考虑为本品凝固顾虑支架。再次用 10 ml 试管抽吸有值得注意负压，推注有浮力，向病人及罹难者解释后予拔管。见图 2。

拔管后用试管推注时，可见支架尾端有血凝块露出来，见图 3；纵形剖开支架远端，可见支架壁内附有血凝块。见图 4。但支架的外壁上不能附着血凝块。；大颈内静脉 B 极限，没有见静脉冠状动脉。

支架顾虑的类型

按支架顾虑因素分有冠状动脉性顾虑和非冠状动脉顾虑两类。冠状动脉性顾虑是由于各种因素引起的肾脏反流，如咳嗽、中风等静脉内顾虑增大体肾脏反流；无菌结束后封管手法不确实，使肾脏在管腔内形成血凝块或冠状动脉。

非冠状动脉性顾虑主要与支架扭曲、打折有关，更加多的是与本品凝固、纤维蛋白沉积、口内薄膜顾虑等有关。

按支架漏出总体分别为不不相关的漏出和不相关的漏出。不不相关的漏出针灸表现为无菌速度加快，但是仍可无菌；不相关的漏出则表现为不能无菌，也不能抽回老家血。

如何识别系统对中所心肺部移动型式扬声器顾虑的迹象？

定期审计中所心肺部移动型式扬声器（CAVD）的通畅性和功能性，度量为冲管时无浮力且能回老家抽到回老家血。以下为 CAVD 顾虑的迹象：

1. 回老家抽无回老家血或或者回老家血不畅。

2. 无菌时滴速加快。

3. 只能冲洗中所心肺部移动型式扬声器或经中所心肺部移动型式扬声器无菌。

4. 电子产品无菌扬声器多次接获顾虑警报。

5. 无菌各部位显现出渗出/外渗或水肿/渗液。

深入探讨并审计显然带来支架顾虑的因素

1. 检查前提普遍存在从外部机械设计因素，诸如支架各部位缝合过紧、支架扭曲/夹紧、过滤器或无菌RF顾虑。

2. 根据本品或溶解液的类型、观察支架或无菌扬声器中所前提有肉眼可见的凝固物、既往无菌速度和冲洗频率，坚称前提显现出凝固。

3. 根据支架或相应扬声器中所肉眼可见的肾脏、只能抽血、滴速比较慢等现象，坚称前提显现出冠状动脉性顾虑。

4. 还有显然导致中所心肺部移动型式扬声器顾虑的内部机械设计因素包括夹闭syndrome、中所心肺部移动型式扬声器异位和支架相关的静脉冠状动脉。

发生支架顾虑如何解决缺陷？

准则

1. 根据对顾虑潜在因素进；大的审计结果，有许可的独立自主执业外科（LIP）的暂存器或 LIP 批准的研究方案，给予溶解栓剂和润滑剂，以用于清除中所心肺部移动型式扬声器中所顾虑物。

2. 若支架没有恢复通畅，应告诉他他有许可的独立自主执业外科（LIP），并采取合理的与此相关安全措施（诸如放射性研究以找出支架尖端位置，或染色研究以审计支架血流）。在解决缺陷中所心肺部移动型式扬声器顾虑时，采取危在旦夕安全措施要比拔除支架更加比如说。

实施细则

1. 对于显现出顾虑的中所心肺部移动型式扬声器，切勿放任不管；不可因为一个内腔通畅，就对顾虑的中所心肺部移动型式扬声器另一腔内腔不予解决缺陷。

2. 检查无菌系统对（从给药扬声器到）后，对从外部机械设计因素进；大解决缺陷（诸如支架扭曲或夹紧）。

3. 发送给病人个人资料，当坚称带来顾虑的因素是本品凝固或脂肪乳剂残留时，与中外科和有许可的独立自主执业外科（LIP）合作开展合理的干预安全措施。解决这类顾虑的新方法是根据支架内腔的填充体积热水一定量的支架润滑剂，并使其在支架中所静置 20 至 60 分钟。

4. 发送给病人个人资料，当坚称带来顾虑的因素是冠状动脉时，与中外科和有许可的独立自主执业外科（LIP）合作开展合理的干预安全措施。当坚称发生冠状动脉性顾虑时，可以使用溶解栓剂。

5. 当向顾虑的中所心肺部移动型式扬声器内热水溶解栓剂或润滑剂时，消除手掌过猛，以降低内腔顾虑的高风险，因为这会导致支架损坏，最简单负压高效率来降低支架损坏的高风险，并掺入道口凝胶，这样有利于润滑剂受伤害顾虑物。

6. 用规格 ≥ 10 mL 的试管来注入溶解栓剂或润滑剂。

7. 在冲管前抽出并冲洗裂解催化反应。

8. 如果中所心肺部移动型式扬声器清洗安全措施并没有令支架恢复通畅，考虑与此相关安全措施，包括采用介入放射学；如果仍没有通畅，确实考虑拔管。

9. 与有许可的独立自主执业外科（LIP）合作，遵处方并开展诊断检测，以确定是发生肺部移动型式扬声器异位还是发生夹闭syndrome，锁骨和第一肋骨沿锁骨下静脉对支架带来暴政。

10. 监测结果，包括导致中所心肺部移动型式扬声器顾虑的因素、解决缺陷成功或失败和所即可的其他新方法。挖掘出顾虑实施中所心肺部移动型式扬声器顾虑预防安全措施和干预安全措施的诱因，推；大合理的策略，包括政策、程序来、针灸工作者教育和培训。

如何降低支架顾虑的高风险？

通过以下新方法，降低中所心肺部移动型式扬声器顾虑的高风险：

1. 使用合理的冲管和封管新方法。

2. 根据无针无菌RF的类型（即负压、负压、衡压）按确实的顺序来夹紧小胡桃及断开试管，以减少回老家流至中所心肺部移动型式扬声器内腔的肾脏总量。

3. 同时输注两种或两种以上的本品时，检查本品前提普遍存在配伍禁忌，在不确定本品能否配伍时，确实征询中外科。

4. 若本品/溶解液受伤害，找出凝固高风险较高的本品/溶解液。其中所包括碱物（诸如苯妥英钠、地、更加昔洛韦、阿昔洛韦、培南）酸物（诸如万古霉素、肠外营养液）；头孢曲松和酸钠；和肠外营养液中所钙和镁水平较高的钙凝固。两次无菌之间用不不含防腐剂的 0.9% 氯化钠（USP）合理冲管，或更加换另一支架，为了将来降低高风险。

5. 在给予三合一肠外营养液时，识别系统对脂肪乳剂残留带来的顾虑支架的高风险。

肺部通道漏出专家学者共识

1. 支架尖端的位置确实。

2. 根据支架的类型和病人的透气确实固定支架。

3. 本品联合输注时注意本品配伍禁忌。

4. 输注不同本品之间使用生理安平或 5% 冲管。

5. 确实应用 A-C-L 支架维护程序来，采用正弦波型式冲管和负压封管。三向胸腔型式支架选择生理安平封管，外侧开口型式支架选择甘油安平封管。白血球减少症、遗传性及对甘油过敏者，消除选择甘油安平封管。

6. 改变病人或嘱病人深呼吸，以借此终止支架顾虑。

7. 部分顾虑时可使用 10 ml 试管比较慢抽推生理安平冲洗支架。

8. 指导病人取恰当，消除打喷嚏、咳嗽、洗手手掌等增加静脉顾虑的活动，告诉他他病人若挖掘出道口有回老家血第一时间到医院解决缺陷。

参考文献：

1. 美国静脉无菌护理学会（INS）.《2016 版无菌病患实践准则》.

2. 钟华荪，李柳英.《静脉无菌病患护理学》. 人民护士出版社.

3. 中所护在线. 肺部通道并发症的预防和解决缺陷-支架漏出.

撰稿： 郑梦桔