ESGO || 子宫内膜癌病征保留生育功能的临床建议

输卵管肾脏癌是少见的妇科癌细胞，在发达国家的发病率逐年递增。1病症主要是绝经后女童，平均年龄组61岁，其里面大概5%的病症大于40岁。1，2由于现代女性推迟了哺育年龄组，有不少绝经在此之前仍未哺育的女童外科手练成为EC。遗传倾向（如Lynch性疾病），肥大，多囊卵巢syndrome，无卵子时间尺度，这些致使机体低激素状态的考量，均为I型EC的主要在短期内。由于现代都会成现不规律的乳头成血，90%的病症推断出后于现代低变异输卵管肾脏样胰脏（IFGO依此IA—局限于输卵管肾脏或经年累月到输卵管肌层的浅层）。3EC的新标准外科手练成是输卵管切掉+双侧输卵管参考资料切掉+/-溃疡或腹主动脉旁淋巴清理，可以大幅提低93%的总存能活率（OS）和99%结核病无关存能活率。4但是对于年青女性，新标准医学上都会使其丧失哺育能力，不小的冲击其生能活质量。因此对于这类特殊病症，愈来愈多的选用大血糖制剂避孕药外科手练成，如甲雌二醇（MPA）、甲地雌二醇（MA），最近也有依靠左旋18甲基炔诺酮东宫节育器外科手练成的调查结果。

目在此之前大多数研究成果调查结果是彻底改变性研究成果，并且均为小试样研究成果，各研究成果的外科手练成步骤和扩展到新标准也有所不同。所以从里面总结成适用的得出结论并非易事。Gallos等人2012年的研究成果项目是目在此之前第二大的无关管理系统研究课题7，其里面以外了34项表单资料，合计扩展到408名偏向外科手练成EC的病症。接着2013年，一项来自日本的大系列研究成果扩展到了148名偏向外科手练成的EC病症。10这些数字以及越来越多的事实或许了这种确实很少见，因此我们需愈来愈多的信息，来想这类病症得到最佳外科手练成。

在对EC病症施先为偏向外科手练成在此之前，主治医生要再考虑2个问题：第一，评价癌细胞的针灸病因和微生物学先为为，如解剖学分型，国际新标准，肌层经年累月的层面，所谓脉管经年累月；第二，确定最佳抑制剂，血糖，外科手练成一段时间以及随访提议。

本文将适度阐述以上提到的问题并制定保有哺育特性尽快的EC病症的外科手练成指南。尽管数据资料相比之下缺失，证据级别也不低，但有哺育尽快的EC病症将越来越多。本文将总结针灸外科手练成提议，来想对这类EC病症的针灸提议与外科手练成。本文通过彻底改变EC病症偏向外科手练成研究成果的表单资料（以外之前刊发的管理系统研究课题和仍未在管理系统研究课题内的实验室研究成果）并与ESGO专家组进行谈判合计识，总结成无关提议。

1.患者扩展到新标准：1A期，G1的输卵管肾脏癌病症

大部分所有的针灸医生都相信，只有尽快保有哺育特性的1A期（仍未经年累月到输卵管肌层）G1的EC病症，才能先为保有哺育特性的外科手练成。同时尽快病症对雌二醇外科手练成有效，并且蓬勃发展为中晚期结核病的风险较小。这表求病症有适度溃疡和/或病情恶化后，仍能先为简单的输卵管切掉练成外科手练成，偏向外科手练成不能冲击其更佳HRS。但是除非先为输卵管切掉练成，目在此之前并仍未确切估计EC国际新标准依此的外科手练成辅助工具，因此我们需劝告那些癌细胞里面等变异以及1A期在此之后的患者。总之，医生需在开始雌二醇外科手练成在此之前尽确实排除中晚期患者和癌细胞低变异患者。

通过20世纪80七十年代的GOG的研究成果推断出，冲击EC病症成现淋巴移出的最极其重要的HRS考量是癌细胞的国际新标准和各行各业的经年累月深度。G1并且并仍未肌层经年累月的病症溃疡和/或腹主动脉旁淋巴受累的风险有数1%。或许，满足这两项的病症HRS很好，5年后生准确率m95%。3,11,12然而，不通过输卵管切掉练成来确切外科手练成国际新标准和依此，这并非易事。

2.确定国际新标准：刮宫练成vs 输卵管肾脏搜集练成（pipelle biopsies）

EC的变异层面是分析结核病国际新标准和雌二醇副依赖性反其所的最极其重要的举例来说。Duska等人13彻底改变了年龄组大于40岁的EC病症，推断出其里面只有G1的EC病症尽确实分析到结核病I期。另外，Thigpen等人14推断出G1 EC病症对MPA的反其所率为37%，而G3 EC病症仅为9%。

输卵管肾脏能活检是EC确诊的系统化检测。近来多通过刮宫练成和输卵管肾脏搜集练成来获取输卵管肾脏组织进先为解剖学外科手练成。在研究成果里面通过这两种步骤得到的早先外科手练成的结果，和病症先为输卵管切掉练成后试样的解剖学再度外科手练成结果进先为相比较，两结果的不符率可大幅提低20%。15两步骤进先为相比较，刮宫练成的权重要少于输卵管肾脏搜集练成。雷涛等人15研究成果推断出，对于G1 EC，通过刮宫练成外科手练成的癌细胞国际新标准结果里面只有8.7%在再度外科手练成里面换用，而输卵管肾脏搜集练成的结果里面有17.4%，两者有着数据分析关联（P=0.007）。除此之外，刮宫练成愈来愈意味著只不过移除癌细胞，从而下降癌细胞负荷并提低雌二醇外科手练成的副依赖性，但是还仍未有在此之革新研究成果来或许。16

提议：中选用于刮宫练成进先为解剖学外科手练成。

3.I型EC在解剖学外科手练成和国际新标准外科手练成上假定的困难

在Kaku等人17的研究成果里面，输卵管肾脏炎症或EC病症的组织试样由3名病因学专家终于外科手练成，39唯里面只有19唯早先外科手练成是准确的，全数20唯要么换用要么降级。另外，在来自长崎的2期研究成果里面，47唯里面有7唯在此之前后解剖学外科手练成不相符，其里面5唯从G1降为非典型炎症，2唯从G1换用为G2。18促使或许了，相比较和解释偏向外科手练成EC的研究成果结果的困难，尤其是既有的大一小研究成果都并仍未对早先外科手练成进先为集里面地病因彻底改变。因此，很多归纳的病唯里面相关联有假性EC（后或许仅仅是非典型炎症），所以可以有较低的的针灸减轻率。因此对早先的病因外科手练成，由多位经验丰富的组织病因学专家进先为彻底改变，对于提低解剖学外科手练成的确切性很有充分。

提议：所有试样其所由两位病因专家进先为外科手练成。如果只有1位病因学家，可以再考虑显微照片的数字图像传输，远程都会诊。

4.断定依此：根据扫描学断定输卵管肌层经年累月层面

输卵管肌层经年累月层面是中晚期EC病症第二个极其重要的HRS考量。3,19浅肌层经年累月的病症，5年总准确率为80%~90%。当癌细胞经年累月至深肌层，5年总准确率降为60%。20因此，确定肌层经年累月层面对于能否先为偏向外科手练成非常充分。经乳头超声检测（TVUS），CT读取以及MRI读取的持久性及特异性之前有研究成果新闻报道。20,21大多数研究成果相信遏制MRI读取是练成在此之前外科手练成肌层经年累月层面最确切的步骤，并且仅无关的meta归纳或许。22来自于东道主的另一个meta归纳推断出，若MRI检测为阴性，仅有数1%后来或许为GI。

TVUS也可以由有经验的护士较确切地断定肌层经年累月层面。在一项在此之革新研究成果里面，TVUS可大幅提低与MRI颇为的精准度，对于MRI检测较困难的地区，TVUS可以作为替代MRI断定肌层经年累月的步骤。

然而，尽确实100%确切断定肌层经年累月的扫描步骤是不假定的。对于尽快保有哺育特性的EC病症，其里面小一小病症有一定层面的肌层经年累月，但依靠既有的扫描学辅助工具还检验有数。唯如，Kaku等人的研究成果推断出，接受偏向外科手练成的12名病症，早先认定是并仍未肌层经年累月的，然而，有2唯因对雌二醇外科手练成并仍未反其所，先为输卵管切掉练成后，解剖学再度外科手练成为现代肌层经年累月。2唯早先外科手练成与再度外科手练成两者之间只相隔1个月底。东道主的在此之革新研究成果推断出，45名病症里面有19名病症，由于病情恶化或偏向外科手练成副依赖性不佳而先为输卵管切掉练成，其里面7唯，先为输卵管切掉练成后外科手练成为现代肌层经年累月。18

提议：强化MRI是断定肌层经年累月层面的最佳再考虑。

5.外科手练成抑制剂，血糖，外科手练成一段时间的再考虑以及随访

MPA/MA和LNG-IUD的依赖性

对于EC的偏向外科手练成，在文献资料里面之前描述了各有有所不同的抑制剂外科手练成。大多数其所用MPA或MA。也有其所用促性腺激素释放激素酰胺、羟雌二醇、来曲唑、他莫昔芬、制剂避孕药和LNG-IUD。大部分并仍未新闻报道用宫腔镜癌细胞切掉练成+制剂-HT类抑制剂的外科手练成步骤。然而，至今并仍未以上提议的副依赖性相比较的在此之革新研究成果。

相比较MPA和MA的数据资料假定矛盾。根据一项meta归纳，用于以外MPA在内的其他抑制剂外科手练成病情恶化的风险要少于用于MA外科手练成的。9 与此相反，此项meta归纳并仍未相关联的，目在此之前规模第二大的研究成果或许：接受MPA和MA外科手练成的病症的只不过减轻率近似于，但是在此之前者与病情恶化风险的下降突出无关。

有少量的初始调查结果求EC病症用于LNG-IUD，可以在减轻率上大幅提低与制剂-HT相同的功效。同样，一项在此之革新观察研究成果推断出14名接受偏向外科手练成的EC病症，只用于了东宫雌二醇缓释侦测器和GnRH酰胺，也可以大幅提低与MPA或MA颇为的功效，其只不过减轻率可大幅提低57%，病情恶化率为25%。由于这些有意义的结果，KGOG正在实先为一项在此之革新多里面心试验（KGOG2009），归纳东宫节育器（LNG-IUD）+制剂-HT的外科手练成意义。

提议：MPA和MA均可用于。LNG-IUD的功效还需愈来愈多的试验或许。初始结果令人鼓舞。

6.雌二醇的血糖

尽管雌二醇的用于之前是年青EC病症偏向外科手练成的主要步骤，但至今并仍未确定外科手练成的最佳血糖。在多个研究成果里面，抑制剂的血糖各不相同，MPA为100~1200mg/d，MA为40~600mg/d。但是大一小研究成果都是小试样和彻底改变性研究成果，由于这些研究成果固有的非软性性，所以较难得成用药血糖的明确得出结论。一项来自GOG研究成果，外科手练成中晚期EC和病情恶化EC，制剂大血糖MPA外科手练成（200 vs1000mg）并并仍未突出想得到。14

相反，对于MA，Eftekhar等人的21唯的小试样研究成果确实或许，MA血糖的上升可使病症想得到。以制剂MA 160mg/d连续外科手练成3个月底，初始反其所率为28%，血糖加倍外科手练成6个月底后，上升了56%的反其所率。但是上升的反其所率是由于抑制剂血糖加倍还是外科手练成一段时间的顺延所致，目在此之前还不清楚。29

大多数研究成果并仍未新闻报道低血糖雌二醇外科手练成有突出的毒性反其所。然而，一项来自长崎的研究成果结果里面，有3名病症引发了3级毒性反其所——2名诱发，1名肝特性障碍。并仍未研究成果新闻报道有患者引发外科手练成无关的血栓栓塞或死亡。

提议：根据大多数研究成果调查结果，提议MPA 400~600mg/d，或者MA 160~320mg/d。

7.外科手练成一段时间

雌二醇的最佳外科手练成一段时间至今还并仍未立即。在一篇相关联231唯文献资料的研究课题里面，47%的外科手练成一段时间不至少6个月底，17%在7到9个月底两者之间，13%至少9个月底，全数23%并仍未外科手练成一段时间的数据资料。6一项来自日本的彻底改变性队列研究成果，雌二醇里面位外科手练成一段时间为8个月底（范围2~31个月底），大幅提低只不过减轻的里面位外科手练成一段时间为18周（范围8~55周）。10一项长崎的在此之革新研究成果，雌二醇外科手练成一段时间为26周，12名只不过减轻得病症里面，外科手练成8周只有6名（50%）即大幅提低只不过减轻，外科手练成16周有11名（91%）大幅提低只不过减轻。18Koskas等人9研究成果里面，72.4%的病症6个月底内得到减轻，并且外科手练成一段时间的顺延含义不大（78%的病症12个月底内减轻）。由于有所不同研究成果的外科手练成提议的异质性，不易于对外科手练成一段时间进行谈判相符。然而，大多数研究成果拒绝外科手练成一段时间其所有数持续6个月底。

提议：雌二醇连续外科手练成有数6个月底确实得到减轻。外科手练成一段时间至少6个月底引发“迟发减轻”的证据不足。

8.外科手练成前夕及减轻后的随访

在第二大的彻底改变性队列研究成果以及在此之革新队列研究成果里面，只不过减轻定义为并仍未任何多种形式的炎症。10,18两项研究成果的随访间期是2到6个月底。然而，两项研究成果结果表求，外科手练成过后后的在此之前6个月底并仍未引发结核病进展的病症。因此，较早的随访不是充分的。

目在此之前，还并仍未随访的新标准提议。为了或许只不过减轻，需要要有输卵管肾脏能活检的解剖学外科手练成。根据一项小试样在此之革新观察型的研究成果，随访先为输卵管肾脏抽吸能活检的准确性不如传统的刮宫练成。30

因为病情恶化率可大幅提低40%，假如病症只不过减轻，提议适度及早分娩。7虽然还并仍未病情恶化的可信一段时间，但只不过减轻1个月底后开始随访还是亦然的。一旦分娩，要对病症密切随访，每6个月底查看病症和先为输卵管肾脏取样能活检，监测癌细胞的现代病情恶化。

顺利完成哺育后，研究成果者提议病症先为输卵管切掉练成（切掉或不切掉双侧输卵管参考资料）以免中晚期病情恶化。17另外，由于PCOS等结核病，用于非对抗激素等诱发考量若仍未被忽略，确实都会导致EC。对所有顺利完成哺育的EC病症，医生其所与病症探讨确实先为输卵管切掉练成并且达成协议知悉拒绝书。

对于不想当即分娩的病症，其所先为低血糖雌二醇可维持外科手练成或放置含有雌二醇的东宫节育器。放置节育器的另一个低成本是可以保证病症依从性。一项来自日本的研究成果归纳到，以上提到的可维持外科手练成提议与下降病情恶化率显著无关。10

提议：在病症开始外科手练成6个月底之后，先为第一次刮宫练成断定结核病减轻层面。如果不计划最近分娩，中选可维持外科手练成。由于EC的低病情恶化率，一旦哺育顺利完成，提议及早先为输卵管切掉练成。

9.特殊问题与困境：-HT抗原

一小研究成果竭力确定，激素和/或-HT抗原PgR的假定对于分析EC的荷尔蒙外科手练成，确实是一项可靠考量。Duska等人13的研究成果推断出，激素/-HT抗原的假定与否，在减轻者和仍未减轻者上有着直接联系。然而，有些研究成果表求，雌二醇的反其所性与-HT抗原的假定与否显著无关。Ehrlich等人31详细检测雌二醇外科手练成的中晚期和病情恶化EC病症推断出，60%PgR后生症及18%PgR阴性的病症对雌二醇反其所更佳。因此，Ingram等人32研究成果相信PgR缺失是EC的最极其重要HRS考量。之后，一个Yamazawa等人33所要用的相关联9唯的在此之革新研究成果推断出，表达PgR的病症和50%的PgR阴性的病症可以大幅提低只不过减轻。

提议：并仍未充分要用同样PgR表达的检验。尽管其表达确实是结核病减轻的HRS考量。对PgR阴性的病症无视荷尔蒙外科手练成也是可先为的，因为其里面有颇为的一一小病症外科手练成是有效的。

10.并发低血压或肾脏癌卵巢移出

年青的EC病症同时有低血压或引发卵巢移出的确实非常少见，但是这对保有哺育特性的外科手练成很极其重要。34一项多里面心彻底改变性研究成果推断出，在102名EC病症，有25%同时引发低血压或有卵巢移出。35但是这个比唯相关联了各期各级的EC。在26名接受偏向外科手练成的病症里面（假定为G1或无肌层经年累月），只有1名在外科手练成惨败后推断出同时假定低血压。另一项相似的研究成果里面，37名EC病症，有4名（11%）推断出假定卵巢恶性癌细胞。36然而，并仍未研究成果根据国际新标准依此进先为分层，所以较难计算1A期G1 EC同时引发低血压或卵巢移出的引发率。在一项多里面心彻底改变性研究成果里面，手练成外科手练成的471名年青EC病症，并仍未同时引发低血压或卵巢移出的病唯。37

Signorelli 等人的研究成果相信，尽快保有哺育特性的EC病症早先其所同样先为泌尿系统检测，排除卵巢癌细胞同时假定的确实。在21名先为偏向外科手练成的病症里面，尽管之在此之前要用了遏制MRI读取和泌尿系统检测，仍有2名病症在外科手练成惨败后推断出低血压的假定，直径大小不一分别15mm和12mm。38Laurelli 等人39也采用了泌尿系统检测来排除病症同时假定卵巢癌细胞，并且至今并仍未推断出有病症成现卵巢癌细胞。之后，Yamazawa等人调查结果了2名蓬勃发展为病情恶化EC的病症，开始MPA外科手练成得到只不过减轻后，之后在先为输卵管切掉练成时推断出假定卵巢癌细胞，其里面1名病症的病变大小不一仅为1cm。32

提议：需要用扫描学辅助工具，如MRI、经阴超声，来排除寻常的卵巢结核病。其所与病症探讨确实先为外科手练成性的泌尿系统手练成，但并仍未证据支持其作为同样检测。

11.无效以及一小减轻者

偏向外科手练成的EC病症先为MPA或MA外科手练成最意味著在外科手练成的在此之前六个月底减轻。6个月底仍仍未减轻者即为无效者，仍未只不过减轻即为一小减轻者。

提议：患者溃疡长期假定，提议先为输卵管切掉练成治愈。其所与病症探讨并立即双侧输卵管参考资料确实切掉，患者尤其是要了解引发低血压和卵巢移出的风险。外科手练成6个月底后患者一小减轻，可以继续给予甲雌二醇外科手练成3到6个月底。

12.病情恶化病症

偏向外科手练成的EC的病情恶化率一直在30%~40%两者之间，里面位病情恶化一段时间为15个月底（4~66个月底）。5-7,10另外，最近的Koska等人9要用的meta归纳推断出，在有数5年内，随着一段时间的顺延，病情恶化的风险越低。以上仅仅颇为一一小病症都会在结核病减轻后旋即，还仍未顺利完成哺育就都会病情恶化。

数据资料表求病情恶化EC雌二醇外科手练成始终有效。Perri等人相关联27唯试样的研究成果里面，24名初始外科手练成有效的病症有15名在第一次雌二醇外科手练成后病情恶化，这其里面有11名继续雌二醇外科手练成始终有效，并有3唯孕期。40另外，Park等人研究成果了33名初始外科手练成有效的病症病情恶化后终于雌二醇外科手练成，5名病症合计哺育了6个健康的后代，随后51个月底的随访里面，并仍未人死于EC。41

提议：初始外科手练成有效后病情恶化的病症，继续雌二醇外科手练成始终有效。

13.孕期稳定度和孕期结尾

目在此之前刊发的关于EC偏向外科手练成的研究课题大多相信雌二醇外科手练成的病症，大概75%有效。Gallos等人的meta归纳结果调查结果，总减轻率为76.2%（95%贝叶斯，68%~85.3%）。7另一篇研究课题调查结果12个月底的减轻率为78%。9在此之前两者与来自日本研究成果的77.7%的减轻率有着直接联系。10

想哺育的女性其所在大幅提低只不过减轻后尽早孕期。一项日本的研究成果推断出，孕期与病情恶化风险的下降突出无关。42确实与孕期可以阻止非对抗性激素引来病情恶化的势必有关。Gallos等人的研究成果里面，325名雌二醇外科手练成的病症里面，75名顺利完成了有数一次孕期，能活烯烃28%（95%CI，21.6~36.3）。在同一个meta归纳里面，依靠辅助生殖技练成的能活烯烃为39.4%，连续性孕期的仅为14.9%。7

既有的数据资料显求，偏向外科手练成EC病症只不过减轻后，辅助生殖确实是人身安全的。

Park等人42调查结果，接受辅助生殖的病症和连续性孕期的病症5年后生准确率有着直接联系。另外，有数1次孕期的病症的后生准确率突出少于并仍未孕期的病症。Ichinose等人也或许了孕期可以使病症受益，在此项研究成果里面，哺育过的病症病情恶化的风险要很低并仍未哺育过的病症。另外，卵子抑制剂用于与否的关联非常极其重要。43

提议：只不过减轻率m75%。想病症癌细胞只不过转变成后尽早分娩。患者若有不孕史或不孕的低危考量（肥大，PCOS，糖尿病，不卵子syndrome），其所中选辅助生殖。

14.注意事项与仍期望蓬勃发展方向

将来越来越多的EC病症将再考虑保有哺育特性的外科手练成。妇科癌细胞协都会需对如何在不损害准确率的才会偏向外科手练成EC病症的问题上进行谈判合计识。但是，由于哺育年龄组的但仍未哺育的EC病症很罕见，所以进行谈判合计识非常易于。因为只都会有一小一小的EC病症尽快偏向外科手练成，所以较难从已刊发的文章里面提取成有用的得出结论。雌二醇的用于也许可以为现代EC病症的外科手练成和孕期夺得不错的结果。

尽管EC病症偏向外科手练成病情恶化率很低，但致死率很低，这是因为病情恶化病症只能先为输卵管切掉练成挽救。在调查结果的408名偏向外科手练成的病症里面只有2唯死亡，一唯是由于反复病情恶化后同时引发输卵管肾脏癌、低血压和原发性腹膜癌，另一唯是由于病情恶化后为避免绝经病症，只先为输卵管切掉练成仍未切掉双侧输卵管参考资料而引发低血压。7因此，致死率很低并且是可以接受的，然而，也意味著有愈来愈多的死亡病唯仍未被记录。

EC细胞膜系的生成研究成果最近有一个关于用于降糖药二甲双胍对EC细胞膜的依赖性的像是推断出。这些研究成果推断出二甲双胍可抑制EC细胞膜的生长，在有血清反击的EC病症身上有着抗癌细胞能活性。44-47尽管研究成果很少，但这些研究成果结果可以为EC偏向外科手练成提供愈来愈多的靶点，尤其是对同时有PCOS和血清反击的病症。一项在此之革新II期试验之前顺利完成，这项研究成果意味著阐明二甲双胍与雌二醇外用的依赖性以及EC现代积极高度集中体重的含义。48

依据癌症家族史49和错配修复蛋白的表达50（微卫星不稳定性检验和免疫组化归纳）确实，提议年青的EC病症要用针对Lynch性疾病的基因检验。这提醒患Lynch性疾病的病症需密切随访和外科手练成。关于患Lynch性疾病的病症确实其所先为偏向外科手练成仍无定论，低激素状态确实是现代EC的在短期内使这个问题愈来愈加复杂。

外科手练成的主要一小是与病症充分探讨。在开始外科手练成在此之前，需要告知病症有关偏向外科手练成的所有问题和风险，并获得知悉拒绝。所有之在此之前的提议都需完善解释，因为这些研究成果大多数是基于彻底改变性的低级别证据。这些提议可以指导年青EC病症的偏向外科手练成，但不能替代个体化外科手练成的基本原则，因为每一个病症都有有所不同的在结构上，需要和预想。